CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

















BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG DANH HIỆU “ CHIẾN SĨ THI ĐUA CƠ SỞ” (1)


Họ và tên: ..................................................................................
Chức vụ, đơn vị công tác: ................................................











Tháng ..... năm ......




PHÒNG GD&ĐT PHONG ĐIỀN
TRƯỜNG: .............................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..................ngày...... tháng ........ năm ........



BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG DANH HIỆU “ CHIẾN SĨ THI ĐUA CƠ SỞ”

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH:
- Họ, tên ( ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)
- Sinh ngày ...... tháng .....năm........................ Giới tính: ........................................
- Quê quán (3): ........................................................................................................
- Trú quán: ...............................................................................................................
- Đơn vị công tác: ....................................................................................................
- Chức vụ ( Đảng, chính quyền, đoàn thể): .............................................................
- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:..........................................................................
- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng: .............................................................
II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC:
1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận:
2. Thành tích đạt được của cá nhân:
III. CÁC HÌNH THỨC ĐÃ ĐƯỢC KHEN THƯỞNG:
1. Danh hiệu thi đua:

Năm
Danh hiệu thi đua
Số, ngày, tháng, năm của quyết định công nhận danh hiệu thi đua; cơ quan ban hành quyết định






2. Hình thức khen thưởng:

Năm
Hình thức khen thưởng
Số, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng; cơ quan ban hành quyết định






XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
HIỆU TRƯỞNG
(ký, đóng dấu)


NGƯỜI BÁO CÁO
(ký, ghi rõ họ và tên)

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG GD&ĐT
TRƯỞNG PHÒNG